Verheye болон түүний хамтрагчдын New England Journal of Medicine сэтгүүлийн энэ удаагийн дугаарт нийтлэгдсэн титмийн синусын урсгалыг удаашруулах арга барил (Зураг 1)-ын талаарх өгүүлэл (энд дарж үзнэ үү) тэртээ олон жилийн өмнөх эмчилгээний зарчмын талаар дахин эргэцүүлж бодоход хүргэж байна. 1948-1968 оны хооронд Cleveland-ын мэс засалч Claud Beck титмийн синусыг боох мэс заслыг 1000 илүү өвчтөнүүдэд хийж гүйцэтгэж байсан нь зүрхний булчингийн хүчилтөрөгчийн хангамжийг нэмэгдүүлж, сайжруулах зорилготой байв. Хэдийгээр Beck гайхалтай үр дүнд хүрсэн тухай мэдээлж байсан боловч тухайн цаг үед энэ мэс засалд тоотой хэдэн мэс засалчид л гаршсан байлаа. Зүрхний булчинг дахин судасжуулахад чиглэсэн энэ төрлийн болон бусад мартагдаж орхигдсон мэс заслын аргачлалууд цааш цаашдаа зүрхний титэс судасны эмгэгийг эмчлэх гэсэн тасралтгүй үргэлжлэх хичээл зүтгэлд үнэлж баршгүй үүд хаалгыг нээж өгсөн юм.
20-р зууны эхээр зүрхний титэм судасны эмгэгийн өвчлөлийн тархалт нэмэгдэхийн хирээр хачин гайхмаар мэс заслын эмчилгээний аргуудыг эмч нар өргөн хүрээтэй эрэн хайж, ашиглах болсон байна. Зүрхний титэм судасны эмгэгийн талаарх түгээмэл ойлголт бол хүчилтөрөгчийн хангамж ба хэрэгцээ шаардлагын хоорон дахь үл тохироо бөгөөд үүнээс улбаалан эмчилгээний дараах хоёр чиг хандлага байх боломжтой гэж үзэж байсан нь 1-рт зүрхний булчин руу очих цусны урсгалыг нэмэгдүүлэх, 2-рт хүчилтөрөгчийн хэрэгцээ шаардлагыг бууруулах байв. Зарим мэс засалчид симпатэктоми хийх эсвэл мэдрэлийн судал руу спирт (alcohol) тарьж зүрх рүү очих симпатик мэдрэлжүүлэлтийг тасалдуулах замаар зүрхний булчингийн хүчилтөрөгчийн хэрэгцээг бууруулж байв (энэхүү өгүүллийн түүхийн хуудас хэсэгт дурьдсан 1924, 1926, 1929 оны өгүүллүүдийг харна уу). Харин нөгөө хэсэг мэс засалчид бамбай булчирхайг тайрч авах замаар бодисын солилцооны идэвхижлийг бууруулах аргыг ашиглаж байжээ (1933 оны өгүүллийг харна уу). Түүнчлэн мэс засалчид цээжний дотно артериудыг боох замаар перикарди-өрцний коллатераль үүсгэх замаар зүрх рүү шинэ цус хүргэх (1957а болон 1959 оны өгүүллийг харна уу) юмуу цээжний дотно артерыг зүрхний булчинд шилжүүлэн суулгах (1957b) оролдлогуудыг хийж байлаа.
Зураг 1. Титмийн синусыг багасгагч
Энэ дундаас Beck-ийн хийсэн ажилбарууд маргаангүй шинэ байсан юм. 1932 оноос эхлэн тэрээр эпикардийг зүлгүүрээр зүлгэх болон эпикардийн гадаргуу руу перикарди, цээжний булчин, уушги, өрц, ходоод, дэлүү, сэмж, голтын өөх зэргийг холбож оёх зэрэг аргыг ашиглан титэм судаснаас гадна өөр цусны эргэлт бий болгох аргачлалыг бий болгосон байдаг.1,2 Гэхдээ энэ аргаар цусны эргэлтийг хангалттай нэмэгдүүлж чадахгүй байв. Beck титэм судасны бөглөрөл нь нэгэн цул бус энд тэнд, армаг тармаг ишеми үүсгэдэг гэж үзэж байв. Хүчилтөрөгчөөр хүрэлцэхүйц болон дутмаг хангагдсан эдийн зааг орчмоос тэнцвэртэй бус цахилгаан сэрлийн голомт (түүний нэрлэснээр цочромтгой голомт) бий болж энэ нь ховдлын фибрилляци үүсгэх1 ба улмаар үүний үр дүнд зүрхний цахилгаан гүйдэл таслагддаг (1960). Цусан хангамжийн жигд байдлыг бий болгохын тулд Beck титэм судас хоорондын холбоог бий болгохоор оролдож шигдээсийн улмаас сорвижсон эдийг янз бүрийн материалаар үрж улмаар сорви дотор шинээр судас үүсгэх аргыг боловсруулсан байдаг. Тэрээр үүнийг хийхийн тулд нунтагласан үхрийн яс, төмөр ломбо, формальдегид, адууны сийвэн, хатааж ариутгасан хүний арьс зэрэг олон материалыг туршиж үзсэн боловч нунтаг асбестоз ашигласан нь мэдэгдэхүйц үр дүнд хүрч байжээ.
Өөр бусад мэс засалчид зүрхний булчингийн хүчилтөрөгчийн хангамжийг сайжруулахын тулд зүрхний венийн тогтолцоог дахин загварчлахаар оролдож байсан нь зарим өвчтөнд баруун ховдолын дутагдалтай хамт цээжний бахын шинж тэмдэгүүд арилж байснаас санаа авсан хэрэг байжээ.3 Зүрхний венийн тогтолцооны даралт нэмэгдэх нь зарим талаар зүрхний булчингийн цусан хангамжийг зарим талаар нэмэгдүүлж байгаа юм биш биз? Тэгвэл титмийн синусыг боох замаар үүнтэй адил төстэй үр дүнд хүрэх боломжтой юу? 1935 онд Louis Gross болон түүний багийнхан Нью-Йорк хотноо энэ төрлийн боох аргыг ашигласнаар зүрхний өөрийнх нь титэм судас хоорондын коллатералийг тэлэх нөлөөтэй байж болохыг харуулсан байна. Амьтан дээрхи туршилтаар титмийн синусыг боосноор богино хугацаанд титэм судасны сүлжээ нэмэгдэж иржээ.3 Нохойнд хийсэн туршилтаар титмийн синусыг бүрэн бус боох нь дараа дараагийн удаад титэм артерийн бөглөрлийн үед хамгаалах нөлөөтэй байгааг тогтоосон байна.2,3 Чухам яг ямар физиологийн механизм үйлчилдэг болох нь өнөө хир тодорхой бус хэвээр байна. Beck-ийн хувьд венийн зогсонгишил нь зүрхний булчинд илүү их хүчилтөрөгч шингээж авах боломж олгож байна уу эсвэл фибрилляцийн гүйдэл үүсгэгч хүчилтөрөгчийн зөрүүтэй байдлыг багасгаж байна уу гэдэг асуудлыг дэвшүүлэн тавьж байлаа.4
Дэлхийн 2-р дайны улмаас Beck-ийн судалгаа түр зуур зогссон боловч дайны дараа тэрээр эргэн ирж зүрхний булчинг дахин судасжуулах судалгааны ажлаа үргэлжлүүлсэн ба 1955 онд хоорондоо ялгаатай хоёр тусдаа ажилбарыг боловсруулаад байв.2 Эхнийх нь гол судас болон титмийн синус хооронд залгаас хийж венийн тогтолцоог артерийнхтай нийлсэн холимог тогтолцоог бий болгож улмаар титмийн синусыг бүрэн бус боох явдал байв. Лабораторийн үр дүнгүүд хэдий сайн байсан боловч нас баралтын хувь хүлцэх боломжгүй өндөр (>25%) байснаас Beck энэхүү ажилбарыг цаашид үргэлжлүүлэлгүй орхисон байна. Хоёр дахь ажилбарын хувьд титмийн синусыг бүрэн бус боохын зэрэгцээ асбестоз ашиглан эпикардийг үрэх эсвэл голтын өөхийг эпикардитай нийлүүлж оёх явдал байсан юм.4,5 Энэхүү ажилбар цусны урсгалыг багахан хэмжээнд сэргээж байсан боловч илүү нэгэн жигд цусан хангамж үүсгэч улмаар зүрхний цахилгаан гүйдэл өөрөө тасрах эрсдлийг бууруулж байлаа.4
Үр дүн үнэхээр гайхалтай байв. Beck-ийн мэдээлснээр мэс ажилбар амжилттай хийгдсэн 295 өвчтөний 32%-д нь мэс заслаас хойш цээжний өвдөлт бүрэн болон бараг бүрэн арилсан бөгөөд ямар ч эм уух шаардлага гараагүй ажээ. Үүнээс гадна өвчтөнүүдийн 62% нь зөвхөн хааяа цээжээр өвддөг болсон байна. Мэс заслын өмнө хөдөлмөрийн чадвараа алдаад байсан өвчтөнүүд мэс заслын дараа өөрсдийн ажилдаа эргэн орох юмуу зарим талаар үр бүтээлтэй ажиллах боломжтой болсон байв. 13 өвчтөнөөс 11 нь баллистокардиографи (зүрхний булчингийн хөдөлгөөнийг хэмжих шинжилгээний арга)-ийн шинжилгээнд мэдэгдэхүйц сайжрал өгч, 20 өвчтөнөөс 17 нь айдас, түгшүүрлэл үүсгэсэн хэм алдагдлаас бүрэн ангижирсан байлаа. Мэс заслын үр дүнд хөл байнга хүйтэн байдаг байсан 23 өвчтөний 21-д нь арьсны температур нэмэгдсэнийг обьектив үр дүнтэй болохыг харуулж байсан ба Beck эдгээр үр дүнг баримт, нотолгоо гэж хүлээн зөвшөөрөх ёстой гэж бичиж байв.4 137 өвчтөнд хийгдсэн урт хугацааны хяналтын үед нас баралт ердөө 13% байсан тухайн үед 30% байсан үзүүлэлтээс хамаагүй бага байжээ.5
Тухайн ажилбарын үр дүнд хүрсэн Beck-ийн багийнхны үр дүн үнэхээр гайхал төрүүлэм байлаа. Дахин судасжуулалт хийх гэсэн өөр бусад эрт үеийн мэс заслууд үүнтэй адил амжилтанд хүрч байсныг энд дурьдах хэрэгтэй. Бостоны мэс засалчид 1964-1966 онуудад цээжний дотно артерийг 40 өвчтөнд шилжүүлэн суулгаад байв. 20 өвчтөнийг 1 жилийн хугацаанд дагаж хянахад цээжний бах 5-д нь бүрэн арилсан бол 11-д нь мэдэгдэхүйц буурсан байв (1966). Ангиографийн шинжилгээгээр зарим өвчтөнүүдэд тодосгогч бодис титмийн бүхий л салаагаар тархаж байгаа нь тогтоогдсон байна (1966). 85Kr изотопоор тэмдэглэсэн физиологийн уусмал ашиглан титмийн цусны урсгал болон сүүний хүчлийн нийлэгжлийг тодорхойлох замаар зүрхний булчингийн үйл ажиллагааг шинжлэхэд тус тус сайжирсан үзүүлэлт гарчээ.
Зүрхний булчинг дахин судасжуулах эдгээр ажилбарууд эхэн үедээ шүүмжлэл дагуулж байлаа. Beck-ийн хамтрагчдын нэг нь 1956 оны байдлаар энд өгүүлэн буй судалгааны чиглэлээр АНУ-д 50, Европ болон Израилд дор хаяж 20 цээжний мэс засалч титэм судасны эмгэгийг мэс заслын аргаар эмчлэхээр оролдож нийт 1200 илүү өвчтөнд ажилбар хийгээд байжээ. 1957 онд эдиторууд эдгээр мэс заслын аргаар эмчлэх гэсэн хүчин чармайлтууд нь зүрхний булчинг өөрийг нь мэс заслын бай болгож байна хэмээн зарлажээ (1957a). Хэдий тийм боловч эдгээр мэс заслуудын нэг нь ч өргөн хүрээнд ашиглагдаж чадахгүй байсан юм. 1950 оны сүүлээр гэхэд ердөө хэдэн зуун өвчтөн титэм судасны эмгэгийн улмаас мэс засалд орж байсан бол хэдэн мянган өвчтөн үүний улмаас нас барж байлаа.
Хэдий тийм боловч нөхцөл байдал хурдан өөрчлөгджээ. Титмийн ангиографийн хяналттай цуг мэс засалчид тэдний араас судсан дотуурх эмчилгээний эмч нар илүү олон аргачлалуудыг боловсруулж бий болгожээ. Жил өнгөрөх тусам сэтгүүлийн уншигчид титмийн эндартерэктоми (1958), судсанд-нөхөөс тавих ажилбар (атеросклерозын улмаас бөглөрөл үүссэн судасны хэсгийг тайрч аваад өөр бусад материал [өөх, перикарди г.м]-аар нөхөөс хийх ажилбар) (1962), гол судсаар дамжуулж эндартерэктоми (1964), гүрээний синусыг идэвхижүүлэх (1967), титмийн судас алгасах залгаас (1970, 1977), баллоон ангиопласти (1979), атерэктоми (1993), титмийн стент (1994), зүрхний булчинг нэвтлэн лазер ашиглан дахин судасжуулах (1999), титэм судсан дотроо гамма туяагаар шарах (2001), тромбо аспираци хийх (2013) ажилбаруудын талаар уншиж танилцсан билээ.
Тэгвэл өгүүлэн буй энэ түүх өнөөдөр ямархуу үр өгөөжтэй байна вэ? Шинээр туршигдаж буй титмийн синусыг багасгах хэрэгсэл нь дээр өгүүлсэн Beck-ийн арга барилтай зарим талаараа төстэй байгаа юм. Beck титмийн синусыг бөгжилж 3мм диаметртай гогцоо байрлуулахын тулд торакотоми хийх арга барилыг эпикардийг үрэх, асбестоз хэрэглэх, эпикардид залгаас хийх зэрэгтэй хослуулан хэрэглэж байв. Тэгвэл Verheye болон түүний хамтрагчид үүнтэй ижил физиологийн үр дүнд хүрэхийн тулд илүү инвазив багатай арга болох судсан дотуур титмийн синусын урсгалыг хязгаарлах стент тавих аргыг ашиглажээ. Beck мэс засалчдад энэ төрлийн мэс заслыг аль болох эрт хийх хэрэгтэйг сануулж байсан бөгөөд учир нь өвчин нэгэнт даамжирсан бол практикийн хувьд мэс заслын аргаар эмчлэх найдваргүй болгож байжээ.1 Verheye болон түүний хамтрагчид титмийн синусын урсгалыг бууруулах ажилбарыг ангиопласти болон титэм судасны залгаас хийх боломжгүй хүнд өвчтөнүүдэд хэрэглэх боломжтой гэж үзэж байгаа юм. Ямартай ч эхэнд өгүүлсэн түүх чухал сургамж үлдээжээ. Үүнд:
Нэгдүгээрт, эмч нар титэм судасны эмгэгийн эсрэг интервенцийг төлөвлөх тухайд маш ухаалаг байсаар ирснийг дурьдах хэрэгтэй ба ажилбарыг хийх физиологийн логих үндэслэл тийм ч тодорхой биш байсан ч титмийн интервенци хийх ажилбаруудыг өвчтөнүүдэд туршиж үзэхийг зөвшөөрсөн нь тухайн үед санаанд оромгүй явдал байсан юм. 1957 онд хийгдсэн цээжний дотно артерийг залгах мэс заслыг тухайн үед сэтгүүлийн зүгээс байж болох хамгийн хачирхалтай мэс засал гэж үзэж байсан ч үр дүн нь сэтгэл хөдөлгөм байлаа (1957a). Монтреалын зүрхний мэс засалч Arthur Vineberg артерийн судсыг шилжүүлэн суулгах нь зүрхний булчингийн дотоодод гематом үүсгэнэ гэж үзэж байсан үл итгэгчдийг няцааж чадсан билээ (1957b).2Баллоон ангиопластийг дэмжигчдийн эрт үеийнхэн баллоон үнэхээр судас хатуурлын товрууг эсрэг тийш дарж байна уу, судсыг сунгаж байна уу, эсвэл өөрөө эдгэрэх процессийг идэвхижүүлж байна уу гэдгийг тодорхой хэлж мэдэхгүй байлаа (1979). Үүнтэй адилаар одоо ч гэсэн Verheye болон түүний хамтрагчид титмийн синусын урсгалыг хязгаарлах ажилбарын үйлдлийн механизмыг бүрэн тодорхой биш гэдгийг хүлээн зөвшөөрч байгаа юм.
Хоёрдугаарт, олон тооны мэс ажилбарууд гэнэтийн байдлаар эмнэлзүйн сайн үр дүнд хүрсэн байдаг ба үүнд ялангуяа хяналтын бүлэггүй хийгдсэн эрт үеийн судалгааны үр дүнгийн мэдээллүүдийг дурьдаж болно. Өнөөгийн уншигчид эдгээр судалгааны үр дүнг хуурамч эерэг үр дүн байсан, шинж тэмдэг өөрөө аяндаа сайжирснаас гарсан үр дүн, плацебо үр нөлөө, эмчийн хэт итгэлтэй байдал, тохиромжтой хяналтын бүлэг байхгүй, санамсаргүй сонголтот бус гэх мэтээр магадгүй няцааж болох юм. Хэдий тийм ч эрт үеийн судлаачид зүгээр нэг гэнэн байгаагүй юм. Beck титэм судасны эмгэгийн эмнэлзүйн үр дагавар, тавиланг шүүн хэлэлцэх нь мэдээжийн хэрэг бэрхшээлтэй, бусад мэс засалчид түүний арга барилд тээнэгэлзэх ба магадгүй өөртөө хэт итгэлтэй байдал нь судалгааны үр дүнг будилуулж болох юм гэдгийг мэдэж байсан юм. Тэрээр аливаад консерватив өнцгөөс хандах хандлагыг эзэмшсэн бөгөөд туршилт судалгаа, эмнэлзүйн үр дагавар хийгээд нас барсны дараах задлан шинжилгээний дүнгээр баталгаажсан үр дүнгүүдийг мэдээлж байв.1 Хэдийгээр түүний арга өнөөгийн шаардлагыг хангахгүй байсан ч гэлээ Beck энэ чиглэлээр тодорхой зүйл хийж бүтээсэн бөгөөд түүний хүрсэн үр дүн физиологийн хувьд уу эсвэл өвчтөний сэтгэл санаанд нөлөөлж эмчилгээний үр дүн үзүүлсэн эсэх тухайд бид өнөө хир ойлгож мэдээгүй л байна.
Зүрхний булчинг дахин судасжуулах чиглэлээр өнгөрсөн үеийн итгэл төгс байдал хийгээд урам хугарсан үйл явдлууд нягт нямбай эмнэлзүйн судалгаа хэрэгцээ шаардлагатай гэдэг үзэл баримтлалыг бий болгосон юм. Чухам энэ үеэс эхэлсэн хуурамч интервенци бүхий туршилт судалгаанууд цээжний дотно артерийн залгаас хийх болон өөр бусад мэс ажилбаруудын үед шийдвэр гаргахад чухал үүрэгтэй болж ирсэн билээ (1959). Үл итгэх байдлыг тооцоолсны үндсэн дээр Verheye болон түүний хамтрагчид хуурамч интервенци бүхий хяналтын бүлэг хийгээд сайн тодорхойлсон үр дагаваруудыг судалгаандаа сонгож авсан нь илүү үнэмшилтэй үр дүнг гаргаж өгч байгаа юм. Титмийн синусыг багасгах ажилбар амжилтанд хүрэх эсэх эсвэл урьд өмнө туршигдаж улмаар хэрэгсэхгүй болж байсан зүрхний булчинг дахин судасжуулах аргуудын нэг нь болж үлдэх эсэхийг хэлэхэд дэндүү эрт байна.
ЭНЭХҮҮ ӨГҮҮЛЭЛД ДУРЬДАГДСАН ӨГҮҮЛЛҮҮД:
The Boston Medical and Surgical Journal
The New England Journal of Medicine
| |
НОМ ЗҮЙ:
- Beck CS. Principles underlying the operative approach to the treatment of myocardial ischemia. Ann Surg1943;118:788-806
- Vansant JH, Muller WH Jr. Surgical procedures to revascularize the heart: a review of the literature. Am J Surg 1960;100:572-583
- Gross L, Blum L, Silverman G. Experimental attempts to increase the blood supply to the dog's heart by means of coronary sinus occlusion. J Exp Med 1937;65:91-108
- Beck CS, Leighninger DS, Brofman BL, Bond JF. Some new concepts of coronary heart disease: results after surgical operation. J Am Med Assoc 1958;168:2110-2117
- Brofman BL. Medical evaluation of the Beck operation for coronary artery disease. J Am Med Assoc1956;162:1603-1606
0 comments:
Post a Comment